様式第６号（第８条関係）
開示の実施方法等申出書
年　　月　　日　　
　福岡県市町村職員共済組合　御中
（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　（　）　　　　　　
　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２９条第１項の規定に基づき、下記のとおり申し出をします。
記
　１　開示決定通知書の番号等
　　　文書番号：
　　　日付：
　２　求める開示の実施方法
診療年月	保険医療機関等名	実施の方法	
　　年　月診療分		１．窓口交付　２．郵送による交付	
　　年　月診療分		１．窓口交付　２．郵送による交付	
　　年　月診療分		１．窓口交付　２．郵送による交付	
　　年　月診療分		１．窓口交付　２．郵送による交付	
　３　窓口交付を希望される場合の交付日時・場所
　　　日時：　　　　年　　月　　日　午前・午後　　　　時
　　　場所：