様式第８号（第１４条関係）
年　　月　　日　
文書番号　　　　　　　　
　　　　　　　　様
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について
　　　　　年　　月　　日付で開示請求のありました診療報酬明細書等については、下記のとおり、開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
受診者名　：　　　　　　　　　　　様

（延長後の期間）　　　　　年　　月　　日まで延長する。

（延長の理由）