様式第１０号（第１８条関係）
年　　月　　日　
受付整理番号　　　　　　
（保険医療機関等）
　　　　　　　　　　様
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等の遺族への開示について（照会）
　平素より、共済組合の事業運営にご理解、ご協力賜りありがとうございます。
　このたび、下記のとおり、診療報酬明細書等の開示依頼がありましたので、開示することについて問題がないか主治医等にご確認いただきたくお願いいたします。
　ご回答にあたりましては、別紙「診療報酬明細書等の開示について（回答）」により、　　　　年　　月　　日までにご回答くださいますようお願いします。
　回答書中、開示の適否欄については、当該診療報酬明細書等を開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合について「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と区分しております。
　部分開示・不開示の場合は、その理由は必ず記入して頂きますようお願いいたします。
　組合員等の生前の意思や名誉との関係から問題がある場合については、その旨確認できる書類の写しを添付してください。
　なお、最終的な開示／部分開示／不開示の決定は、当共済組合理事長が行うこととなることをご了承ください。
　また、部分開示の場合につきましては、不開示部分をマジック等で消し込んでその写しも送付してください。
　なお、回答期日までにご回答（ご連絡）がない場合については、診療上問題がないものと判断し、依頼者あて当該診療報酬明細書等の写しを交付することを申し添えます。
記
受付日	依頼者	依頼者名	受診者名	
	１．本人
２．法定代理人
３．任意代理人			

診療年月	診療報酬明細書等区分	
　年 　月診療分	１．医科入院　２．医科入院外　３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年 　月診療分	１．医科入院　２．医科入院外　３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年 　月診療分	１．医科入院　２．医科入院外　３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年 　月診療分	１．医科入院　２．医科入院外　３．歯科　４．調剤　５．その他