様式第１６号（第２５条関係）
年　　月　　日　
受付整理番号　　　　　　
　　　　　　　　　　様
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等の開示について（遅延のお知らせ）
　　　　　年　　月　　日付で開示依頼のありました下記の診療報酬明細書等については、現在、調査中ですので、もうしばらくお待ちください。
記
受診者名：　　　　　　　　　　様　
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	

（遅延の期間）　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで遅延する。

（遅延の理由）