「別紙２」
（表面）
	診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ（遺族用）		
			
　共済組合においては、遺族からの診療報酬明細書等の開示依頼があった場合、組合員等の生前の意思や名誉との関係で問題が生じるおそれがないか等を確認したうえで開示しているところであります。
　「診療報酬明細書等開示依頼書」を提出される方は、あらかじめ、この「お知らせ」をご覧いただき、必要書類等をご持参のうえ、手続きされるようお願いします。
１．開示依頼ができる方
　　開示依頼ができるのは、次のいずれかに該当される方に限ります。
　(1)　組合員又は被扶養者が死亡している場合は、当該組合員、被扶養者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者（祖父母、孫）
　(2)　(1)の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
　(3)　(1)の方からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた代理人（任意代理人）
２．開示依頼に当たって必要な書類等
　　共済組合へ、必ず、開示依頼ができる方本人が直接、次の書類等をご持参のうえ手続きしてください。
　(1)　診療報酬明細書等の開示依頼書（遺族用）
　(2)　開示依頼を行う方の本人確認ができる書類（詳細は裏面のとおり）
　　※　窓口における開示依頼の手続きが困難な場合については、郵送による手続きも可能です。
　　　（この場合、開示にかかる文書の送料が必要となります。）
３．開示依頼を行う方の本人確認
　　開示依頼ができるのは上記１の該当者本人に限っており、また、手続き等に当たって、開示の依頼を行う方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めていますが、これは、あくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり、ご理解をお願いします。
４．開示依頼を行う場合の手数料について
　　開示依頼の手数料は、容易に作成できる場合を除き、実費相当額をいただきます。
５．保険医療機関等への照会及び連絡
　　診療報酬明細書等が医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を保険医療機関等に照会を行うこととしております。
　　また、診療報酬明細書等が医師の個人情報とならない場合については、遺族の同意が得られていれば、開示した旨のお知らせを行うこととしております。
　　なお、同意が得られていない場合で診療報酬明細書等が医師の個人情報となるときは、不開示決定されることとなります。
６．診療内容に係わる照会
　　共済組合では、診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。
７．開示（交付）の事務処理
　(1)　開示依頼書を受理した日から開示（交付）までの所要日数は、当該診療報酬明細書等の抽出作業、保険医療機関等への事前確認等のため１カ月程度要します。
　(2)　開示（交付）方法については、「診療報酬明細書等開示依頼書」で指定された方法により交付します。なお、郵送による交付を希望された場合には、通常郵便で「親展」扱いによる送付となります。
８．その他
　(1)　診療報酬明細書等は、保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために、一定の基準に従って記載されるものであり、保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います。
　(2)　開示することによって、組合員等の生前の意思や名誉との関係で問題があるおそれがあると判断された診療報酬明細書等は、開示できませんのでご理解をお願いします。
　(3)　開示依頼があった診療報酬明細書等について、何らかの事情によりその存在が確認できない場合には、ご依頼にお答えできないことをご了承願います。	

（裏面）
「診療報酬明細書等の開示依頼書（遺族用）」を提出の際開示を依頼される方の本人確認に必要な書類
共済組合員証（遠隔地被扶養者証、船員組合員証、船員被扶養者証、任意継続組合員証を含む。）、健康保険被保険者証（遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。）、年金手帳（基礎年金番号通知書）、年金証書、運転免許証、国民健康保険被保険者証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る。）、共済年金証書、恩給証書、旅券（パスポート）等、請求書に記載された氏名、住所（居所）が同一であることを確認できるもの	
【上記以外に必要な書類】
　開示依頼をされる方が、遺族の場合（父母、配偶者、子、祖父母、孫）	
　※　遺族の場合、上記のほか、当該組合員又は被扶養者の死亡の事実及びその遺族であることを確認できる次のいずれかの書類（開示依頼をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
　(1)戸籍謄本（抄本）　(2)住民票（除票）　(3)死亡診断書
　開示依頼をされる方が、遺族でかつ未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人の場合	
　※　遺族が、未成年者又は成年被後見人であること及び開示を依頼される方が親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できる次のいずれかの書類（開示依頼をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
　(1)戸籍謄本（抄本）　(2)住民票　(3)登記事項証明書　(4)家庭裁判所の証明書
　(5)その他法定代理人関係を確認し得る書類
　※　遺族の法定代理人の場合は、上記のほか、当該組合員又は被扶養者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類（開示依頼をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
　(1)戸籍謄本（抄本）　(2)住民票（除票）　(3)死亡診断書
　開示依頼をされる方が、遺族が開示依頼をすることにつき委任をした代理人（任意代理人）の場合	
　※　遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認できる次に掲げるいずれの書類（開示依頼をする日前３０日以内に作成されたものに限る。）
　　ア．遺族の署名・押印のあるレセプト開示依頼に係る「委任状」
　　イ．委任状に押印された印の印鑑登録証明書
〇　郵送により開示依頼を行う場合については、上記書類の写しに加え、住民票の写し又は外国人登録原票の写し（開示依頼する日前３０日以内に作成されたものに限る。）を提出していただくことにより確認することとなります。