様式第1号の2
高額医療貸付申込書
申込金額	※					0	0	0	円也	
借用事由		
医療機関名		
療養を受けた者の氏名		性別	男・女	続柄		
申込者	所属所名		
	組合員証記号・番号		
	任意継続組合員証
記号・番号		
	フリガナ		年齢	歳	
	氏名				
	資格取得年月日	　　　昭和
　　　平成　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　令和	
　上記のとおり福岡県市町村職員共済組合貸付規則に基づき借入申込みます。
　　福岡県市町村職員共済組合理事長　殿
　　　　　　　年　　 月　　 日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
※申込人自ら署名する場合は、押印は不要です。	
　上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
　　　　　　　年　　 月　　 日
職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属所長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貸付決定伺
貸付日	貸付番号		
年	月	日			
														
請求書又は領収書額	控除額	貸付額				
						
																	0	0	0				

注　　1　任意継続組合員の場合は、所属所長の証明の必要はありません。
　　　2　保険医療機関等の発行する請求書又は領収書を添付してください。
　　　3　※欄は記入しないでください。