様式第1号の3
出産貸付申込書
申込金額	※					0	0	0	円也	
借用事由		
医療機関名		
出産予定者の氏名		続柄		
申込者	所属所名		
	組合員証記号・番号		
	任意継続組合員証記号・番号		
	フリガナ		年齢	歳	
	氏名				
	資格取得年月日	　　　昭和
　　　平成　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　令和	
　上記のとおり福岡県市町村職員共済組合貸付規則に基づき借入申込みます。
　　福岡県市町村職員共済組合理事長　殿
　　　　　　　年　　 月　　 日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
※申込人自ら署名する場合は、押印は不要です。	
　上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
　　　　　　　年　　 月　　 日
職名　　　　　　　　　　　　　　　　
所属所長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
貸付決定伺
貸付日	貸付番号	請求書又は領収書額	貸付額				
年	月	日							
																							0	0	0				

注　　1　任意継続組合員の場合は、所属所長の証明の必要はありません。
　　　2　出産予定日まで2月以内(多胎妊娠の場合は4月以内)の組合員又は出産予定日まで2月以内(多胎妊娠の場合は4月以内)の被扶養者を有する組合員は、母子健康手帳の写し及び出産予定日まで2月以内(多胎妊娠の場合は4月以内)であることを証明する書類を添付してください。
　　　3　妊娠4月以上の組合員で医療機関等に一時的な支払いが必要となった者又は妊娠4月以上の被扶養者を有する組合員で医療機関等に一時的な支払いが必要となった者は、母子健康手帳の写し、妊娠4月以上であることを証明する書類及び医療機関等からの一時的な支払いに要する費用の内訳のある請求書又は領収書を添付してください。
　　　4　※欄は記入しないでください。