様式第２号の２
貸付借用証書
貸付年月日	※	年　　月　　日	貸付番号	※	
貸付種別	高額医療貸付	
借用金額	※						0	0	0	円也	
　上記の金額を福岡県市町村職員共済組合貸付規則を承知のうえ、下記の条項により借用しました。
記
１　借受金は、借受事由である療養に係る高額療養費の支給を受けたとき直ちに弁済する。
２　高額療養費の支給額が借用金額に満たない場合は、その残額を即時に弁済する。
３　その他福岡県市町村職員共済組合貸付規則の定めるところによる。

　　福岡県市町村職員共済組合理事長　殿

　　　　　　　　年　　月　　日	
借受者	所属所名　　　　　　　　　　　
記号・番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
	
注　※欄は記入しないでください。