（別紙４）
作成年月日：　　　　年　　月　　日　

特定個人情報等取扱業務委託先評価シート

１　最終判定（判定条件を全て満たしていることが「採用」の条件である）
□　採用
□　不採用	

２　基本情報
項目	記入欄	備考	
(1)委託選定	□新規　　□再評価　※		
(2)委託先名称			
(3)委託先の部門名			
(4)委託先の業務責任者			
(5)業務委託内容			
(6)預託個人情報			
※　新規の委託選定時における評価の場合は、「新規」、既に契約履行中の契約における再評価の場合は、「再評価」を選択する。

３　評価項目
№	評価項目	委託パターン※１	判定※２	改善措置等	
		Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ			
プライバシーマーク付与事業者か	○			
過去２年間に特定個人情報等の漏えい事故を起こしていないか	○			
※　上記を満たす場合は、判定欄に「○」を記入し、以下の項目は省略することができる。	
1	特定個人情報等の保護体制が整備されているか	○	○	○	○			
2	特定個人情報等の保護やセキュリティに関する規程や手順書が整備されているか	○	○	○	○			
3	事故時の手順書やマニュアルが整備されているか	○	○	○	○			
4	特定個人情報等の取扱いについて、定期的に内部監査や点検が実施されているか	○	○	○	―			
5	従業員等から機密保持に関する誓約書を取得しているか	○	○	○	○			
6	従業員等に特定個人情報等の保護に必要な教育を実施しているか	○	○	○	○			
7	特定個人情報等の取扱い場所の入退管理を実施しているか	○	○	―	―			
8	特定個人情報等の保管場所の施錠管理を実施しているか	○	○	―	―			
9	特定個人情報等の持ち出し管理を実施しているか	○	○	―	―			
10	特定個人情報等の授受の記録が取られているか	○	○	―	―			
11	特定個人情報等を確実に廃棄・消去しているか	○	○	―	―			
12	クリアデスク、クリアスクリーンを実施しているか	○	○	―	―			
13	特定個人情報等を格納するサーバは安全管理に必要な措置を講じているか	○	○	―	―			
14	上記サーバのアクセスログを取得しているか	○	○	―	―			
15	職務内容に応じたアクセス権限を与えているか	○	○	―	―			
16	ＰＣ等のウィルス対策を実施しているか	○	○	―	―			
17	システム障害対策を実施しているか	―	○	―	―			
18	施設や機器に対する物理的安全対策（地震、火災、避雷、停電等）を実施しているか	―	○	―	―			
19	災害発生時の手順書やマニュアルが整備されているか	―	○	―	―			
20	秘密保持契約を締結できるか	―	○	―	―			
※１　委託パターン
　　Ⅰ：特定個人情報等の取扱い（利用・加工等）を委託する場合
　　Ⅱ：クラウド事業者に委託する場合
　　Ⅲ：ＩＤＣ、ＩＳＰ、倉庫会社のように、特定個人情報等を受領している認識がない場合
　　Ⅳ：警備会社、清掃会社のように個人情報に触れる機会がある場合
※２　№１から№２０の判定は、Ａ（満足）、Ｂ（改善が必要）、Ｃ（評価項目を満たしていない）、―（該当しない）を記入し、Ｂの場合は、「改善措置等」欄に改善対応状況を記入する。
【評価方法】
　評価する委託先について、該当する委託パターンの列を確認の上、「○」が記載されている評価項目の判定結果を記入する。
【選定基準】
　(1)　プライバシーマーク付与事業者で、過去２年間に特定個人情報等の漏えい事故を起こしていない場合は、判定欄に「○」を記入し、採用可とする。
　(2)　判定結果に一つでも「Ｃ」がある場合は不採用とする。判定結果が「Ｂ」の場合は改善措置の実施を条件に採用可とする。