様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日　
受付整理番号　　　　　　
（保険薬局）
　　　　　　　　　様　
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
調剤報酬明細書の開示について（お知らせ）
　平素より、共済組合の事業運営にご理解、ご協力賜りありがとうございます。
　個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２５条第１項の規定により、調剤報酬明細書の開示請求があり、別添の調剤報酬明細書の写しを　　　　年　　月　　日付で請求者あて開示（部分開示）決定しましたのでお知らせします。
　なお、当該調剤報酬明細書を開示することについては、処方せんを発行した保険医療機関等に対し、診療上の支障が生じるか否かについて事前に照会しておりますので、念のため申し添えます。
記
受付日	請求者	請求者名	受診者名	
	１．本人
２．法定代理人
３．任意代理人			

診療年月	開示内容	
　　年　月　診療分	１．開示　　　　２．部分開示	
　　年　月　診療分	１．開示　　　　２．部分開示	
　　年　月　診療分	１．開示　　　　２．部分開示	
　　年　月　診療分	１．開示　　　　２．部分開示	

お問合わせ先　　　　　　　　　　　　　　　
担当：医療保健課　ＴＥＬ　092―651―2461