様式第７号（第８条関係）
年　　月　　日　
文書番号　　　　　　　　
　　　　　　　　様
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等不開示決定通知書
　　　　　年　　月　　日付で開示請求のありました診療報酬明細書等について、下記のとおり不開示と決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第２５条第２項の規定に基づき通知します。
記
受診者名　：　　　　　　　　　　様　
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
　年　月診療分
		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	

（　年　月診療分）
不開示の理由

（開示が可能となる時期）
　　　　年　月　日
　※　その後の事情により変更となる場合もあります。	

お問合わせ先　　　　　　　　　　　　　　　
担当：医療保健課　ＴＥＬ　092―651―2461