様式第１２号（第１９条関係）
年　　月　　日　
受付整理番号　　　　　　
　　　　　　　　　様　
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ（窓口交付用）
　　　　　年　　月　　日付で開示依頼のありました診療報酬明細書等については、下記により開示することとしましたので、「福岡県市町村職員共済組合診療報酬明細書等開示規程」に基づきお知らせします。
記
　　　１．交付日時：　　年　　月　　日　　午前：午後　　時
　　　２．交付場所：　共済組合　　階　　　課　（住所　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　３．交付対象診療報酬明細書等
　　　　　受診者名　：　　　　　　　　　　様
診療年月	保険医療機関等名	開示内容	
　　年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	
　　年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	
　　年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	
　　年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	

（　年　月診療分）
部分開示の理由	
　（注１）　来所の際には、依頼者本人であることの証明できる書類に併せて、この「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を提示してください。
　（注２）　このお知らせを発送した日から１ヵ月経過しても、来所（連絡）がない場合は、当該診療報酬明細書等の写しは破棄しますのでご了承ください。
　（注３）　診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承ください。
お問合わせ　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当：医療保健課　ＴＥＬ　092―651―2461