様式第１３号（第１９条関係）
年　　月　　日　
受付整理番号　　　　　　
　　　　　　　　　　様　
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ（郵送交付用）
　　　　　年　　月　　日付で開示依頼のありました診療報酬明細書等については、下記により開示することとしましたので、「福岡県市町村職員共済組合診療報酬明細書等開示規程」に基づきお知らせします。
記
　　　交付対象診療報酬明細書等
　　　受診者名：　　　　　　　　　　様　
診療年月	保険医療機関等名	開示内容	
年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	
年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	
年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	
年　　月診療分		１．開示　２．部分開示	

（　年　月診療分）
部分開示の理由	
（注）　診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承ください。

お問合わせ　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当：医療保健課　ＴＥＬ　092―651―2461