様式第１４号（第１９条及び第２２条関係）
年　　月　　日　
受付整理番号　　　　　　
　　　　　　　　　　様
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等の不開示について
　　　　　年　　月　　日付で開示依頼のありました下記の診療報酬明細書等については不開示とすることとしたので、「福岡県市町村職員共済組合診療報酬明細書等開示規程」に基づきお知らせします。
　なお、その理由については下記のとおりです。
記
受診者名：　　　　　　　　　　様
診療年月	保険医療機関等名	診療報酬明細書等区分	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	
年 　月診療分		１．医科入院　２．医科入院外
３．歯科　４．調剤　５．その他	

（　年　月診療分）
不開示の理由	
（注）　診療内容についての照会に対しては、お答えすることができませんのでご了承ください。

お問合わせ先　　　　　　　　　　　　　　　　
担当：医療保健課　ＴＥＬ　092―651―2461