様式第１５号（第２４条関係）
年　　月　　日　
受付整理番号　　　　　　
（保険医療機関等・保険薬局）
　　　　　　　　　　様
福岡県市町村職員共済組合理事長　印　
診療報酬明細書等の開示について（お知らせ）

　平素より、共済組合の事業運営にご理解、ご協力賜りありがとうございます。
　このたび、下記のとおり、組合員等のご遺族から診療報酬明細書等の開示依頼があり、別添の診療報酬明細書等の写しを　　　年　月　日付で依頼者あて開示することとしましたのでお知らせします。
記
受付日	依頼者	依頼者名	受診者名	
	１．本人
２．法定代理人
３．任意代理人			

診療年月	開示内容	
年　　月診療分	１．開示　　　　　２．部分開示	
年　　月診療分	１．開示　　　　　２．部分開示	
年　　月診療分	１．開示　　　　　２．部分開示	
年　　月診療分	１．開示　　　　　２．部分開示	

担当：医療保健課　ＴＥＬ　092―651―2461