様式第1号(第8条関係)
　貸付申込書　
(共済組合)

千

貸付種別	普通	住宅	災害	医療	入学	修学	結婚	葬祭	介護	イ　新築　　　ニ　土地購入
ロ　増改築　　ホ　介護住宅
ハ　住宅購入	資格取得年月日	昭和
平成
令和	年　　月　　日　	
											任期の定め	あり・なし	
申込金額			百			0	0	0	0	円　也	給料月額							
申込事由		入学・修学	学生名		結婚・葬祭	該当者名		
			学校名					
			修業年限　　年	現在の学年　　　年		組合員との続柄		
			措置期間	有　・　無				
償還方法	給料償還	ボーナス併用償還	現在借受けている貸付金及び貸付残高(　　年　　月末現在)	
			　　　　　　普通貸付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
　　　　　　住宅貸付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
　　　　　　　　　　貸付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
　　　　　　　　　　貸付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　
　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
	※何れかに押印するか〇印を付けてください。		
生命保険団体信用	加入	非加入		
				
	※何れかに押印するか〇印を付けてください。		
　　上記のとおり福岡県市町村職員共済組合貸付規則に基づき借入申込みます。
　　　　　　　福岡県市町村職員共済組合　　　理事長　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日		
	所属所名	記号・番号	生年月日		
			―		昭和・平成		年		月		日		
	住　　　　　所		
印

※申込人自ら署名する場合は、押印は不要です。		
	フリガナ																				
	氏　　　　　名				
所属所長

の証明欄	　福岡県市町村職員共済組合貸付規則第8条第5項の規定に基づき、上記の記載事項及び関係書類を確認した結果、上記申し込みは事実に相違なく、適正なものであることを認めます。

　　　　　年　　　　月　　　　日

　　福岡県市町村職員共済組合　　　理事長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属所長	
貸付決定伺
貸付日	貸付区分	貸付番号	
千

貸付決定額				
年	月	日							
																				百			0	0	0	0				
未償還額	送金額	償還回数	償還額	据置期間	貸付学年	
																								　　年　　　月　から
　　年　　　月　まで		
(注)　1　　普通、特別貸付申込者は、償還方法を選択し、何れかに押印するか〇印を付けてください。
　　　2　　団体信用生命保険(団信)加入・非加入の何れかに押印するか〇印を付け、団信加入者は、加入申込書を同時に提出してください。
　　　3　　貸付残高は、貸付月の末日現在の残高(未償還額)を記入してください。