○福岡県市町村職員共済組合診療報酬明細書等開示規程
平成23年12月20日
規程第4号
第1章 総則
(目的)
第1条 この規程は、福岡県市町村職員共済組合個人情報保護に関する規程(平成17年6月13日規程第4号。以下「個人情報保護規程」という。)第25条第5項に基づき、診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示に係る具体的取扱いについて定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ組合員等へのサービスの一層の充実を図るとともに、福岡県市町村職員共済組合(以下「組合」という。)におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(業務処理体制)
第2条 レセプトの開示に係る業務責任者は、理事長とする。
2 理事長は、事務局長に前項の事務について委任することができる。
(開示対象レセプトの範囲)
第3条 開示の対象は、組合が保管する5年分のレセプトとする。
(開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲)
第4条 レセプトの開示請求(個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)に基づく開示請求。以下「開示請求」という。)を行いうる者の範囲は、次に掲げる者とする。
(1) 組合員又は被扶養者本人(組合員であった者及び被扶養者であった者を含む。以下「組合員」という。)
(2) 組合員が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
(3) 組合員本人が開示請求をすることにつき委任をした任意代理人
2 レセプトの開示依頼(サービスの一環として対応する。以下「開示依頼」という。)を行いうる者の範囲は、次に掲げる者とする。
(1) 組合員が死亡している場合に係る当該組合員の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)
(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
(3) 遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした任意代理人
第2章 開示請求
(請求書の受付)
第5条 レセプトの開示請求を行う者(以下「請求者」という。)は、組合に「診療報酬明細書等開示請求書(本人用)」(以下「請求書」という。)(様式第1号)を提出しなければならない。
2 前項の開示請求があった場合、組合は、請求者に対し別紙1「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めなければならない。
(1) 請求者の本人確認の必要性
(2) 保険医療機関及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
(3) 診療報酬明細書等の「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと
(4) 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局に連絡する旨
(5) 本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨
(6) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
(7) 診療内容に係る照会については対応できない旨
(8) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(9) 交付の方法について
(10) 交付までの所要日数について
(11) 開示請求に必要な書類について
(12) 開示請求に手数料の支払が必要となる場合は、その旨
(13) 郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨
(14) 部分開示又は不開示の決定の場合における組合員等からの苦情への対応窓口について
3 請求書の受理に当たり、請求者の本人確認及び請求者の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をし、受理後、受付日付印を押印の上当該請求者へ請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合は送付する)ものとする。
(請求者の本人確認)
第6条 請求者の本人確認は、別表に掲げる書類(郵送による請求の場合はその写し)の提出又は提示を求めて行うものとする。なお、提示をもって確認した場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了承を得なければならない。
2 郵送により開示請求を行う場合は、別表に掲げる書類の写しに加えて、その者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させるものとする。
3 組合員による開示請求の場合は、別表に掲げる書類により、請求書に記載された氏名、住所が同一であることを確認するものとする。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
4 法定代理人からの開示請求の場合は、別表に掲げる書類で確認するほか、組合員が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該組合員の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票
(3) 登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)
(4) 家庭裁判所の証明書
(5) その他法定代理関係を確認し得る書類
5 任意代理人からの開示請求の場合は、別表に掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該組合員からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認するものとする。
(1) 組合員の署名・押印のあるレセプト開示請求に係る「委任状」
(2) 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(保険医療機関等への照会)
第7条 組合は、レセプトの開示に当たり、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認するものとする。
ただし、第5条第2項第3号に規定する事項について、請求者に対して説明を行ったことにより、請求者が傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて同意した場合、保険医療機関等に対する照会は行わないこととする。
3 レセプト開示の適否の区分は、次のとおりとする。
(1) 当該レセプトを開示することにより、本人の診療上支障が生じない場合 開示
(2) 診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合 部分開示
(3) 診療上支障が生じる場合 不開示
4 部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めるものとする。部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。
5 調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡することとする。
(開示、部分開示又は不開示の決定)
第8条 組合は、保険医療機関等より、当該レセプトについて前条の規定による回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。ただし、第7条第1項ただし書きによる説明を行ったことにより、請求者が傷病名等の記載を不開示とする取扱いについて同意した場合は、部分開示を決定するものとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。
(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前条の照会を行うことができないとき。
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する地方厚生(支)局に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(4) 照会の結果、部分開示又は不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。
3 法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として組合員に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。
4 開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等開示決定通知書」(以下「開示決定通知書」という。)(様式第5号)により速やかに次に掲げる事項等について請求者に通知を行うものとする。
(1) 求めることができる開示の実施方法
(2) 窓口交付を実施することができる日時・場所(窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨)
(3) 郵送による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用
5 開示決定通知書を通知する場合、併せて「開示の実施方法等申出書」(以下「実施方法等申出書」という。)(様式第6号)を送付し、次に掲げる事項等についての記入を求めるものとする。なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から30日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示を実施するものとする。
(1) 求める開示の実施方法
(2) 窓口交付を希望する場合の希望日時
6 不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等不開示決定通知書」(以下「不開示決定通知書」という。)(様式第7号)により速やかに請求者に通知するものとする。なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
7 部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由を開示決定通知書又は不開示決定通知書に記載しなければならない。ただし、第7条第1項ただし書きによる説明を行ったことにより、請求者が傷病名等の記載を不開示とする取扱いについて同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨を開示決定通知書に記載しなければならない。
8 部分開示(第7条第1項ただし書きによる説明を行ったことにより、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより、レセプトを部分開示した場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合であって、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期を開示決定通知書又は不開示決定通知書に記載し、当該時期が到来次第レセプトを開示するものとする。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合はこの限りではない。
2 開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「共済組合名」及び「開示日」を押印し、交付するものとする。なお、交付の際は、請求者から請求書の右下欄に署名を受けなければならない。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。
3 開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1ヵ月経過しても来所又は連絡がない場合は、開示用レセプトを破棄することができる。
(郵送による交付処理)
第10条 組合は、実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、実施方法等申出書の他に送付に要する費用についての郵便切手が添付されているか確認し、添付のない場合は、提出を求めるものとする。
2 開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「共済組合名」及び「開示日」を押印し、交付するものとする。なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付するものとする。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。
3 送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1ヵ月経過しても来所又は連絡がない場合は、破棄することができる。
(不存在の場合の取扱い)
第11条 組合は、開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書により速やかに請求者に通知するものとする。この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は保存期間が経過したため既に破棄している旨)を記入し、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)
第12条 組合は、再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第7条の規定により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で決定を行うものとする。
(保険医療機関等への連絡)
第13条 第7条第1項ただし書きによる説明を行ったことにより、請求者が傷病名等の記載を不開示とする取扱いについて同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡するものとする。
(決定の期限)
第14条 組合は、組合員等からの開示請求の場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができる。この場合、請求者に「診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について」(様式第8号)によりその旨を通知するものとする。
(部分開示・不開示に対する苦情処理)
第15条 組合は、部分開示(第7条第1項ただし書きによる説明を行ったことにより、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより、レセプトを部分開示した場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情に対し、対応の窓口設置や対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努め、適切かつ迅速な対応を行わなければならない。
第3章 開示依頼
(依頼書の受付)
第16条 レセプトの開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)は、組合に、「診療報酬明細書等開示依頼書(遺族用)」(以下「依頼書」という。)(様式第9号)を提出しなければならない。
2 前項の開示依頼があった場合、組合は、依頼者に対し、別紙2「診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)」を必ず配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めるものとする。
(1) 依頼者の本人確認の必要性
(2) レセプトが医師の個人情報である場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨
(3) レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるをえない旨
(4) レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨
(5) 組合員の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨
(6) 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
(7) 診療内容に係る照会については対応できない旨
(8) 交付の方法について
(9) 交付までの標準的な所要日数について
(10) 開示依頼に必要な書類について
(11) 開示依頼に手数料の支払いが必要となる場合は、その旨
(12) レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではない旨
3 依頼者は、次に掲げる事項について診療報酬明細書等開示依頼書に記入しなければならない。
(1) 保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か
(2) レセプトを開示することが、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か
(3) レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由
4 依頼書の受理に当たり、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認することとし、受理後、受付日付印を押印の上当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合は送付する)ものとする。
(依頼者の本人確認)
第17条 依頼者の本人確認は、別表に掲げる書類(郵送による依頼の場合はその写し)の提出又は提示を求めて行うものとする。なお、提示をもって確認した場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了承を得なければならない。
2 依頼者の本人確認方法は、別表に掲げる書類で依頼書に記載された氏名、住所が同一であることを確認するものとする。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
3 法定代理人からの開示依頼の場合は、別表に掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票
(3) 登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)
(4) 家庭裁判所の証明書
(5) その他法定代理人関係を確認し得る書類
4 任意代理人からの開示依頼の場合は、別表に掲げる書類で確認するほか、次に掲げるいずれの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。
(1) 遺族の署名・押印のあるレセプト開示依頼に係る「委任状」
(2) 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
5 遺族については、当該組合員の死亡の事実及び当該組合員の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
(保険医療機関等への照会)
第18条 組合は、レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認するものとする。
3 レセプト開示の適否の区分は次のとおりとする。
(1) 当該レセプトを開示することに問題がない場合 開示
(2) 問題がある部分を伏して開示する場合 部分開示
(3) 問題がある場合 不開示
4 部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求めるものとする。なお、部分開示又は不開示の理由が組合員の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めるものとする。また、部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。
(開示、部分開示又は不開示の決定)
第19条 組合は、保険医療機関等より、当該レセプトについて前条の規定による回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して、開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。ただし、法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示を行うものとする。
2 レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行うものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行うものとする。
4 不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
5 部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由を依頼者に通知するものとする。
2 開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「共済組合名」及び「開示日」を押印し、交付するものとする。なお、交付の際は、依頼者から依頼書の右下欄に署名を受けなければならない。
3 お知らせを発送した日から1ヵ月経過しても来所又は連絡がない場合は、開示用レセプトを破棄することができる。
(郵送による交付処理)
第21条 組合は、郵送による交付を希望する依頼者に対し、第19条第3項の規定に基づきお知らせ(郵送交付用)を送付するときは、「共済組合名」及び「開示日」を押印した開示用レセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに交付するものとする。なお、この場合、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付するものとする。
2 送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1ヵ月経過しても来所又は連絡がない場合、破棄することができる。
(不存在の場合の取扱い)
第22条 組合は、開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したために既に破棄している旨)を記入し、依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付するものとする。
(再審査請求中又は返戻中のレセプト情報の取扱い)
第23条 組合は、再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は、当該レセプトについて開示等の決定を行うものとする。
(保険医療機関等への連絡)
第24条 組合は、レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第15号)により、その旨を速やかに連絡するものとする。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡するものとする。
2 保険医療機関等の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、当該保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をすること。
(標準業務処理期間)
第25条 遺族等からの開示依頼の場合は、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、30日とする。30日を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式第16号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めるものとする。
第4章 開示手数料
(開示手数料)
第26条 組合は、レセプトの開示を求められたときは、当該措置の実施に関し、手数料を徴収することができる。
2 前項の規定による手数料の額は、実費を勘案して合理的であると認められる範囲内において定めた額とする。
第5章 文書管理
(関係書類の整理保管)
第28条 組合は、レセプト開示に係る一連の関係書類を受付日ごとに整理し保管するものとする。
2 関係書類の保存期間は、組合の運営規則で定める年数とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。
附則
(施行期日)
1 この規程は、平成24年1月1日から施行する。
(経過措置)
2 この規程の施行の際現に福岡県市町村職員共済組合診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領の規定により開示依頼を行っている者に係る取扱いについては、なお従前の例による。
附則(令和4年3月24日規程第5号)
この規程は、令和4年4月1日から施行する。
別表(第6条及び第17条関係)
共済組合員証(遠隔地被扶養者証、船員組合員証、船員被扶養者証、任意継続組合員証を含む。)、健康保険被保険者証(遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。)、国民健康保険被保険者証、運転免許証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る。)、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、共済年金証書、恩給証書、旅券(パスポート)等 ※ 上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを判断するものとする。 具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記の書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。 |