ウォーキングチャレンジ申込フォーム

以下のフォームの全ての欄に必要事項をご記入のうえ、「応募内容の確認」ボタンを押し
てください。
①記号、②番号は、マイナポータルの資格情報や資格情報のお知らせ、資格確認書等で確認
できます。
上記の書類のほか、マイナポータルからご自身の資格情報を確認することもできます。
⑥には、「ふくおか健康ポイントアプリ」の利用者情報にあるご自身の「利用者コード」を、
⑦には、「ふくおか健康ポイントアプリ」の利用者情報にあるご自身の「ニックネーム」を
入力してください。
申し込みのうえ、ウォーキングチャレンジに参加いただくと、リロクラブで使える1000
ギフト(1000円相当)をプレゼントします。
また、上位のチームには、「QUOカード」をプレゼントします。
なお、飛び賞も設ける予定です。

この申込フォームからのエントリーのほか、チームの代表者は、「令和7年度 ウォーキング
チャレンジ参加届出書」を提出してください。

 *のついた項目は必須項目となっておりますので、必ず入力してください。

応募締切:12月31日

締切日を過ぎてからの応募は無効となりますので、ご注意ください。

①記号*

組合員証記号は、お持ちの組合員証(保険証)に記載されています。

②番号*

組合員証番号は、お持ちの組合員証(保険証)に記載されています。

③名前*

④フリガナ*

⑤本人/被扶養者*

⑥利用者コード(ふくおか健康ポイントアプリより)*

⑦ニックネーム(ふくおか健康ポイントアプリより)*

画像認証*

迷惑メール防止のため、画像の文字を半角で入力してください。

備考

入力された個人情報は、当選者の確認及び商品の発送以外に利用しません。

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